醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號
有關省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：
按照疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作安排，為落實試點工作“三步走”目標，指導各地規(guī)范DRG分組工作，我局組織制定了《醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》（以下簡稱“CHS-DRG細分組”），現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關事項通知如下。
一、應用統(tǒng)一的CHS-DRG分組體系
CHS-DRG細分組是對《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。各試點城市要參考CHS-DRG細分組的分組結果、合并癥并發(fā)癥/嚴重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。根據實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。
二、規(guī)范基礎數(shù)據使用和采集工作
各試點醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門要協(xié)調病案、信息、財務等部門，做好有關數(shù)據來源的質量控制，確保醫(yī)療保障基金結算清單各指標項真實、準確、可追溯。要建立醫(yī)療保障基金結算清單和醫(yī)療服務明細信息表（KC22表）的唯一標識變量，并做好關聯(lián)工作，確保同一患者信息的完整性，按規(guī)定報送試點城市醫(yī)保部門。各試點城市醫(yī)保部門要加強信息系統(tǒng)改造，完善醫(yī)療保障基金結算清單和醫(yī)療服務明細信息的填報、審核、反饋等機制。
三、穩(wěn)妥推進模擬運行
各試點城市應在8月31日前向DRG付費國家試點技術指導組（以下簡稱“技術指導組”）提交評估報告，經審核同意后方可開展模擬運行階段的工作。在模擬運行中，試點城市醫(yī)保部門要加強與試點醫(yī)療機構的溝通與反饋，形成統(tǒng)一高效的工作機制。
使用本地DRG細分組的試點城市，模擬運行中要在確保ADRG分組不變的前提下，不斷優(yōu)化完善細分組方案。使用CHS-DRG細分組的試點城市，要和技術指導組形成協(xié)作機制，積極參與DRG細分組動態(tài)維護工作，維護疾病診斷和手術操作編碼、報送分組相關的數(shù)據、開展臨床論證等，支持完善CHS-DRG細分組版本。
四、完善試點配套政策
各地在模擬運行中要進一步明確相應的政策措施。一是制定完善有關權重調整、總額預算管理、結算清算等政策。二是做好對照研究。比較DRG模擬付費和現(xiàn)有付費方式在基金支出、患者負擔、醫(yī)療機構收入和效益、醫(yī)療行為等方面的變化。三是加強適應DRG付費特點的監(jiān)管體系研究，對可能出現(xiàn)的減少服務、高套分組、分解住院、推諉病人等行為制定針對性措施。
請有關?。▍^(qū)、市）和試點城市醫(yī)保部門高度重視DRG付費國家試點工作，認真落實本通知要求，會同本地DRG付費國家試點工作組各成員單位，按照試點工作方案進一步推進國家試點工作。在工作中有任何問題和建議請聯(lián)系我局醫(yī)藥管理司和技術指導組。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2020年6月12日
